بهبود فرآیند پرداخت خسارت بیمه درمان تکمیلی با رویکرد شش سیگما (مورد مطالعه شرکت بیمه سینا)

از جمله ابزارهای بهبود کیفیت در عرصه تولید و خدمات تکنیک شش سیگما می باشد. در کاربرد تاکتیکهای شش سیگما پنج مرحله سطح بالا وجود دارد که شامل تعریف، اندازه گیری، تجزیه و تحلیل، بهبود و کنترل می باشد. در هر سازمان، سطح سیگما معیاری است که عملکرد فرآیند و میزان احتمال وقوع خرابی در فرآیند را نشان می دهد. هر چه سطح سیگما بیشتر باشد، تغییرات و خرابی های فرآیند کمتر است. شش سیگما استانداردی است که فرآیندی که در این سطح سیگما قرار دارد به حدی خوب است که به ازای هر یک میلیون فرصت خرابی تنها 4/3 خرابی ایجاد می کند. در این پایان نامه سعی گردید تا به کمک شش سیگما فرآیند پرداخت خسارت بیمه درمان تکمیلی در شرکت بیمه سینا (سهامی عام) مورد مطالعه و بررسی قرار گیرد و بدینوسیله مشکلات فرآیند شناسایی و در جهت بهبود آن راهکاری هایی ارائه گردید.کارشناسان خسارت بیمه درمان تکمیلی شرکت بیمه سینا در شهر تهران جامعه آماری این تحقیق می باشند. نمونه آماری برابر با کل جامعه آماری در نظر گرفته شده است.روش تحقیق: برای انجام این تحقیق از تکنیک شش سیگما در بخش خدمات به روش dmaic استفاده شده است که شامل پنج مرحله بوده و در هر مرحله از ابزارهای مختلفی استفاده گردیده است: 1- مرحله تعریف: در این مرحله از منشور پروژه، نمودار sipoc و نمودار جریان فرآیند استفاده شده است. به کمک منشور پروژه عنوان تحقیق، بیان کلی مساله، دلایل انتخاب تحقیق، اهداف تحقیق و محدوده مکانی و زمانی تحقیق مشخص گردید. بوسیله نمودار sipoc نیز یک دید کلی از روابط بین ورودی ها و خروجی های فرآیند ترسیم گردید. نمودار جریان فرآیند نیز شمای دقیق تری از جزئیات فرآیند ارائه می دهد. 2- مرحله اندازه گیری: از روش محاسبه بازده واقعی فرآیند (rty)، صدای مشتری (voc) ، معیارهای بحرانی کیفیت (ctq)، ماتریس ارتباط ورودی ها و خروجی ها، تجزیه و تحلیل حالات شکست و اثرات آن (fmea)، محاسبه dpmo، تعیین سطح سیگما و محاسبه قابلیت فرآیند استفاده شده است. به کمک rty احتمال عبور یک خدمت در طول یک فرآیند چند مرحله ای بدون اینکه خدمت ارائه شده دارای نقص یا نیاز به دوباره کاری داشته باشد محاسبه گردید. با استفاده از voc ویژگی های ارائه یک خدمت ایده آل از نظر بیمه شدگان تعیین گردید و در ادامه با کمک معیارهای بحرانی کیفیت سطح رضایت مندی بیمه شدگان در ارتباط با ویژگی های شناسایی شده مشخص شدند. برای تهیه ماتریس ارتباط ورودی ها و خروجی ها از اطلاعات موجود در نمودار جریان فرآیند استفاده گردید. ورودی ها و خروجی ها مشخص و در نهایت ورودی های دارای امتیاز بالا به عنوان موارد بحرانی شناسایی شدند. در مرحله بعد جدول fmea تشکیل گردید. در جدول مذکور فعالیت هایی که دارای rpn بالا بودند شناسایی شدند که شامل دیرکرد در پرداخت خسارت، اعتراض به مبلغ خسارت و مکاتبه جهت تکمیل مدارک بودند. این فعالیت ها در واقع خطاهای مهم فرآیند بودند که تلاش گردید میزان رخداد آنها کاهش پیدا کند. با توجه به آمار بدست آمده از شرکت بیمه سینا در ارتباط با تعداد کل خسارت های پرداخت شده و تعداد خطاهای واقع شده در طول یک سال، سطح سیگمای فرآیند برابر با 3.384 محاسبه گردید. به عبارتی در این سطح از سیگما تعداد خطا به ازای یک میلیون فرصت برابر 29800 واحد می باشد که این تعداد خطا رقم بالایی بوده و باید در جهت کاهش آن به تعداد ایده آل یعنی 3.4 خطا در یک میلیون فرصت که همان هدف شش سیگما می باشد، تلاش نمود. 3- مرحله تجزیه و تحلیل: از روش های spc شامل ترسیم نمودارهای کنترل و نمودار علت و معلول استفاده گردید. به کمک ترسیم نمودار کنترل، نقاطی که خارج از محدوده کنترل بودند شناسایی شدند و در ادامه به کمک نمودار علت و معلول علل مختلف بروز خطاها در طی فرآیند نشان داده شدند. 4- مرحله بهبود: از روش های طوفان مغزی (brain storming) و طراحی آزمایشات (doe) استفاده شده است. در مرحله بهبود با استفاده از جلسات طوفان مغزی راه حل هایی برای حل مشکلات شناسایی شده ارائه گردید. در ادامه راهکارهای پیشنهادی از طریق طراحی آزمایشات مورد ارزیابی قرار گرفتند و در نهایت با شناسایی فاکتورهای موثر بر کاهش تعداد خطاهای فرآیند، معادله رگرسیون تشکیل گردید. با توجه به معادله رگرسیون مشخص گردید چنانچه راهکارهای پیشنهادی اجرایی گردد سطح سیگمای فرآیند به 4.59 و dpmo به 1000 واحد خواهد رسید که در مقایسه با وضعیت فرآیند قبل از اجرای پروژه شش سیگما، بهبود حاصل شده است. 5- مرحله کنترل: در این مرحله باید از حفظ بهبودهای صورت گرفته اطمینان حاصل کرد. به عبارتی باید پس از مشخص شدن بهبودهای فرآیند و اعمال تغییرات لازم، اقداماتی برای ماندگار نمودن این تغییرات در فرآیند صورت گیرد. اگر تغییرات ماندگار نباشد، فرآیند به حالت اولیه خود بر می گردد. از آنجایی که انجام کنترل مستلزم پیاده سازی تغییرات در فرآیند مورد مطالعه می باشد، بنابراین مرحله کنترل در این تحقیق عملاً اجرا نشده است. نتایج تحقیق: در این تحقیق سعی گردید به سوال تحقیق که عبارت بود از "فرآیند پرداخت خسارت بیمه درمان تکمیلی شرکت بیمه سینا را چگونه می توان با استفاده از رویکرد شش سیگما بهبود بخشید؟"، پاسخ داده شود. در این راستا، فرآیند پرداخت خسارت مورد مطالعه قرار گرفت و وضعیت جاری فرآیند شناسایی شد. شکست های بالقوه فرآیند و اثرات شکست بالقوه مشخص شدند. مهمترین اثرات شکست های بالقوه که کارایی و اثربخشی فرآیند را تحت تاثیر قرار می دهند شامل زمان طولانی پرداخت خسارت، اشتباهات صورت گرفته در ارتباط با برآورد مبلغ خسارت و حجم بالای مکاتبات جهت تکمیل مدارک می باشند. در وضعیت قبل از بهبود، سطح سیگمای فرآیند 3.384 محاسبه گردید. قابلیت فرآیند برای هر یک از خطاها نیز محاسبه گردید که عدم کارایی فرآیند را تائید می کردند. در ادامه، با استفاده از جلسات طوفان مغزی راهکارهایی برای بهبود فرآیند ارائه گردید و به کمک طراحی آزمایشات، میزان تاثیر راهکارها مورد ارزیابی قرار گرفتند. نتایجی که از تحقیق حاصل شد شامل اقداماتی از قبیل جایگزینی برنامه نرم افزاری جدید، اطلاع رسانی به بیمه گذاران، واریز مبلغ خسارت به حساب بیمه شدگان و مراکز درمانی و ثبت تعرفه های درمانی در برنامه بودند. سطح سیگمای فرآیند در حالت بعد از بهبود 4.59 می باشد که نشان از بهبود فرآیند در مقایسه با وضعیت قبل از اجرای شش سیگما دارد.